谁又能够这样做过之后而做到丝毫不损的?除了法宝之外,难道还有其它的物什能够做到这一点?“惨,惨,那个惨.....啊!“那分发猕猴见神王之体落败,颓废。“狂妄之辈,我要替狱空门报仇血恨!“摩达提尊者须发倒立,右手禅杖迎空而扫,一道利芒瞬间相迎。

记得就在刚才,自己用琉璃焰火覆盖全身,这才堪堪抵抗住了天火的炙烤,如今,他也只有再一次运用此法,看一看自己的运气是否已用尽。于是属下又冲着那团只剩下不过原来大半之多的鬼火补了一箭,结果那团鬼火竟然不跑不颠,老实得很,被手心弩射中之后发出了‘啵’的一声,随即就消失不见了。

  这里的乡镇卫生院,患者愿意来医生不愿走秦巴山区贫困县陕西宁强“医改体”医改探索记

▲巴山镇石坝子村村医余国民(左)上门服务,在杨春孝家看病(2018年11月19日摄)。    本报记者陶明摄

  本报记者陶明、姜辰蓉
  宁强县位于陕西省西南隅,北依秦岭,南枕巴山。这里贫困人口多,基层医疗人员留不住,群众看病难、看病贵等问题长期存在。但是近两年,情况却起了变化。
  81岁的老人杨春孝,住在宁强县巴山镇石坝子村。20多年前,他得了“老慢支”,每年冬天最难熬,经常要去县级医院住院。但这个冬天他没有再往县城跑,因为医疗队“上门了”。“医疗队里有村医、镇卫生院的医生,还有县级医院的医生,他们定期来给我检查。我不用出门就能看病。”杨春孝说。
  2018年,杨春孝三次住院治疗,都在巴山镇卫生院。新农合加上民政救助的补贴,报销比例可达97%以上,远高于往年县级医院85%的报销比例。这让杨春孝老人省了不少钱,“这样好的服务和政策我实在太满意了。要不是这样方便,治疗及时,可能我早就没了。”
  杨春孝的获得感,得益于近年来宁强县以建立“紧密型医共体”为核心的一整套医疗体制改革。这一改革,不仅改变了医保支付方式,还破解了优质医疗资源下沉难题。在方便群众就医的同时,有效降低患者支出、提高医务人员收入、控制过度医疗。

打造紧密型“医共体”

优质医疗资源上下贯通

  宁强县地处陕、甘、川三省交界地带,2017年建档立卡贫困人口18739户55420人,贫困发生率18.86%,其中因病致贫2626户8760人。
  长期以来,基层医疗人员留不住,技术水平低,无序就医、县外就医使患者和新农合负担加重,群众看病难、看病贵等问题一直困扰着当地政府。
  在“互联网+”和托管的基础上,2017年宁强县3家县级公立医院牵头与11家镇办卫生院建立“紧密型医疗利益共同体”(简称医共体)。2018年,全县进一步改革创新医保支付方式,合理规划县域医共体建设,确定由宁强县中医医院、宁强县天津医院两家县级公立医院牵头与全县18个镇(办)卫生院组建2个县域紧密型医疗利益共同体,实现了“互联网+医疗”乡镇全覆盖。
  宁强县县长黎建军向记者解释了“医共体”的运作模式。与传统“托管”“帮扶”等模式不同,“医共体”是基层建立分级诊疗制度的一种创新模式,它以县级公立医院综合改革为载体,以紧密型县镇村医疗卫生服务一体化管理为突破口,充分发挥政府办医职能,从而有效提升乡镇卫生院医疗服务能力,提高医疗服务体系整体效率,形成“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的就医格局。
  据宁强县副县长王静介绍,这一整套模式分为三个层面。其一,“医共体”总院职能转变,分别成立了“一办两中心”(“医共体”管理办公室、医保结算中心、财务管理中心),加大对“医共体”分院人、财、物监管力度。
  其二,打破壁垒,推动医疗资源下沉。建立县级医院与镇(街道办)卫生院及卫生院所在的村(社区)卫生室医防融合、协调联动的服务体系。
  “乡镇卫生院作为分院,财务、人员由总院统一管理。实行人员统一招录、培养、调配使用,人员双向流动不受限制。总院下派医务人员到分院,进一步促进优质医疗资源上下贯通。”
  其三,创新医保支付方式。在保持按路径、病种等付费方式的前提下,实行医保基金按人头总额预算包干制,结余留用,超支分担。合作医疗结余基金80%由“医共体”总院分院、村卫生室按9:1比例分配,主要用于职工绩效考核奖励,20%用于“医共体”事业发展。

乡镇卫生院升级改造

患者不用再往城里跑

  记者走访发现,“医共体”模式的建立,推动了优质医疗资源下沉,方便群众就诊,初步构建起分级诊疗体系的同时还减轻了患者负担。
  在宁强县代家坝镇中心卫生院,记者看到,这里“麻雀虽小,五脏俱全”,不仅有外科、妇科、内科、儿科、理疗科,还新建起了中医科室。卫生院内外环境干净、整洁,住院病房内配置了电视、空调。
  卫生院院长谢富红感慨道,几年前的卫生院还是杂草丛生、门庭冷落。从去年开始,情况发生了转变,代家坝镇中心卫生院成了宁强县中医医院的分院。总院不仅拨付资金对卫生院进行改造,还下派3名骨干医师长期坐诊,组建医疗团队定期指导,帮助卫生院建起了理疗科,卫生院的医生还能到总院进行轮训和交流学习。
  这项改革也让患者真正得了实惠。一些急、难症患者在“家门口”就能看病,只需支付基层医院医疗服务的费用,就能得到二级、三级医院坐诊专家的有效诊治,还能按照更高的新农合比例报销。
  代家坝镇患者何友弟因患有冠心病多次住院,他向记者算了一笔账:在县中医医院住院7天,医疗总费用6164.83元,补偿金额4342.3元,个人现金支付1822.53元;在代家坝镇中心卫生院住院7天,医疗总费用1502.09元,补偿金额1164.70元,个人现金支付337.39元。两相对比,合作医疗基金支出少负担3177.6元,个人现金少负担1485.14元。
  家门口的卫生院医疗条件改善了,代家坝镇大桥村村民赵艳松了一口气。“我父亲患慢性支气管炎有20多年了,一到冬天容易犯病。前些年,老人一病,都是跑到汉中市或宁强县城的大医院去住院。在宁强住院,门槛费高,自费就要花1400多元。”赵艳说,“现在在代家坝卫生院住院,自费只需要几十元,基本全报了,治疗效果也差不多。”
  赵艳家五口人的生活,基本都靠丈夫在江苏打工维持,节省下的医疗费,对赵艳来说不是一个小数目。老人住在家门口的卫生院,也更方便赵艳照顾。
  “过去父亲在宁强县城住院,我就得在县城陪护,家里、医院来回跑,单程就得两个多小时。现在好了,卫生院就在家门口,骑自行车几分钟就到,我还能回家做好饭给父亲送过来。”赵艳说。

医院脱胎换骨,患者愿意来了

收入提高,医生不想走了

  在走访中,基层医务人员对这项改革同样感到满意,最重要的一点,就是下派医务人员的收入提高了。
  代家坝镇中心卫生院院长谢富红说,过去卫生院医生每月绩效只有五六百元,患者不来,大家也鼓不起干劲。改革后医生每月平均绩效部分增加到一千三四百元。同时,完善医务人员考核体系,从病历书写整洁程度、服务质量、合理用药、医德医风、满意度调查等方面进行加减分考核,根治了“吃大锅饭”的弊病,建立了多劳多得的更为合理的分配机制。
  代家坝镇中心卫生院医生张绪平在基层工作了20多年。他说:“过去病人不来,我一年也就看几十个病人。现在一年要看1000多个,每月绩效收入增加到了1600元。工作比过去忙多了,可是心里却比过去热乎多了!”他说。
  “这些措施让我们卫生院脱胎换骨。过去是‘患者不来,医生想走’,现在我们的患者多了很多,卫生院收入增加了,医生待遇提高了,大家都能安心工作。”谢富红说,“过去每年我们卫生院只能做40多例手术,现在每年超过100例。2016年全院住院551人次,2018年超过1360人次。”
  33岁的董飞,是宁强县中医医院下派到巴山镇中心卫生院的骨干医师,去年5月,作为技术骨干,他和另外3名同事一起被下派到巴山镇中心卫生院,帮助充实基层医疗队伍。刚到巴山镇,董飞并没有急着开方看病,而是跟着巴山镇中心卫生院院长白玉哲把全镇7个村跑了个遍,熟悉每个村的情况,了解群众的就医需求。
  “我在县中医院原本的专业是骨科,接诊的都是骨科患者。到了巴山镇,我发现基层群众对全科医生需求很大,我就把它定为我的目标,专门考了全科医师资格。”董飞说。
  董飞从骨科医生转换成全科医生的“第一诊”,是在巴山镇中心卫生院完成的。“刚来没多久我就接诊了一位痛经患者。人家听说中医院的医生下来,专门过来求医。我当时内心也挺忐忑的,就很小心地给开了两服中药。患者吃完后症状缓解了,又来找我开了五服药。”董飞说,“这个患者后来还给我发短信,感谢我解决了困扰她十多年的痛经问题。”
  早上九点一刻交接班,看病例、查病房、上门诊、开医嘱……在卫生院,董飞每天大约需要接诊门诊患者20多人,数量比他在县中医院时要少,但在卫生院接触到的病症种类更多。“感冒、胃肠病、口腔溃疡……内外妇儿幼都得涉及,这就是我们全科医生。”
  董飞也并未放弃自己的专长,他与同事一起,为卫生院建起了针灸理疗科,每天都收治不少患者。“我们这里是山区,寒湿重。山里人辛苦,很多人家建房子的石头都是自己一块块背上山的。所以这里有很多骨病患者,腰椎间盘突出、膝关节炎等病很常见。”
  巴山镇中心卫生院院长白玉哲说,把董飞这样的县级医院骨干医生下派到乡镇卫生院,很好地充实了基层医疗队伍,破解了乡镇卫生院人才流失带来的影响。“过去许多人不分大病小病都跑到县医院看,现在县里的医生就在这儿,患者也愿意来了。目前我们卫生院的住院和门诊人数,都比原先增长了一倍以上。”
  到巴山镇卫生院以来,董飞的各项待遇不变,绩效收入反而比之前提高了50%。现在看的病种也多了,眼界宽了。在巴山镇中心卫生院,他还是业务带头人,在这里创立了十几个新项目,定期还开展学术讲座。“每天的生活满满的、很充实,我觉得我真正实现了人生价值。”董飞对现在的变化很满意。

内行监管内行

医院变身“医保基金守门人”

  宁强县天津医院医共体管理办公室副主任赵哲说,“医共体”模式的建立还破解了长期存在的医疗成本高、医保资金监管难等问题,实现了合理控费,减轻了患者就医负担。
  “按人头总额预付制赋予了‘医共体’自主控费动机,‘医共体’从医保获得的补偿费用由‘医院收入’变成‘医院成本’,迫使医院主动开展精细的成本管理与成本控制。医院成为‘医保基金守门人’,内行监管内行。”赵哲说。
  宁强县县长黎建军介绍道,宁强县在全国率先打出“医保资金包干制”“单病种付费”等组合拳,不仅防范套取医保资金,确保其运转安全,还进一步解决了“大处方”“小病大养”等问题。
  宁强还将医共体建设、医保支付改革和全国正在推行的“家庭签约医生服务”结合起来,镇办卫生院全科医生签约服务团队采取划片包村等形式为群众提供医疗服务、宣讲防病知识,将医院的“治疗收入”变成“预防收入”,将医务人员转变为防病力量,让群众“少得病、得小病、不得病”,进一步推动分级诊疗制度落实。
  在宁强县委书记陈剑彬看来,“在宁强探索实践的医疗和医保联动改革,既基本解决了医保资金监管的难题,又促进了分级诊疗和防疫体系的建设,更推动了医院服务观念的转变。”这一实践也在汉中市逐步推开。
  多位基层干部建议,如果想在更大范围内推广这一改革模式,后续还需加大对基层,特别是村级医疗力量建设的支持力度。
  医保支付制度还需探索如何形成更为科学、合理、完整的链条。进一步推动医疗资源下沉,提升基层医疗环境、服务能力,减轻群众的就医负担。

“轰隆!”接着其七手八脚地将袁天淼身上穿着的雪白色长衫脱了下来,微微一打量,当即就用手胡乱地扯动了几下,紧跟着又拿出破风刀在雪白色长衫上划割了数下。

  揭秘86版《西游记》、87版《红楼梦》、94版《三国演义》、98版《水浒传》台前幕后

  《王牌对王牌》好汉不怕再提当年勇

  2月1日,第四季《王牌对王牌》在浙江卫视温暖回归。在往季的节目中,从“新白娘子传奇”重聚、致敬春晚、到朱茵再演紫霞……一张张“王牌”,解锁了诸多观众的经典记忆。新一季情怀再次升级,用两期的篇幅,打开了1986版《西游记》、1987版《红楼梦》、1994版《三国演义》、1998版《水浒传》四部荧屏经典的台前幕后,让观众从另一视角挖掘拍摄幕后不为人知的艰辛和匠心。

  真老虎、真拔树,《水浒传》英雄再聚首

  《王牌对王牌》第四季在致敬新中国电影70周年时,特别促成了四大名著演职人员,时隔几十年后的首次大同台。除邀来“四大名著”的主要演员“孙悟空”章金莱、“贾宝玉”欧阳奋强、“诸葛亮”唐国强、“鲁智深”臧金生,1998版《水浒传》剧组更是20年后再聚舞台追忆往昔。

  随着臧金生的“开门!”一声吼,李逵、卢俊义、扈三娘、石秀等梁山众英雄聚首。时隔20年后的一曲《好汉歌》,让这些当年大火的形象在《王牌对王牌》中再次被打开。演员们在现场回忆当年拍摄《水浒传》的情形,孙二娘扮演者梁丽透露,她曾主动请缨演“潘金莲”,却因身高无缘,扮演孙二娘又因不够壮被拒。经过三番五次沟通,剧组才放弃了孙二娘要找举重运动员来演的念头。而“李逵”赵小锐和“鲁智深”臧金生则短时间内增肥数十公斤才“抢”到各自的角色。

  当年拍摄的艰辛更是难以想象。“鲁智深倒拔垂杨柳”是《水浒传》中最重要的情节之一。为了拍出人物的真实感,臧金生真的去拔大树,但拍摄中钢丝绳却意外断裂,险象环生。而更惊险的是“打虎”,剧组用了真老虎上阵。赵小锐透露,剧组当时给他和“武松”每人投保了10万元,派了两个驯兽师,拿着叉子跟在他们后面。“真是豁出老命来,喜欢的角色,要有付出精神,一定要把这个角色演好。”

  揭秘四大名著拍摄,感谢幕后

  86版《西游记》剧组历经六年拍摄完成;87版《红楼梦》拍摄三年,镜头过万;94版《三国演义》剧组服装一千余种,三万多套,道具七万余件,群众演员多达四十余万;98版《水浒传》210位演职人员中,有17位国家一级演员,历时44个月才将该剧拍摄完成。

  节目中,四大名著的幕后代表也被请到台前。《三国演义》副导演陆涛拿出一本珍贵的画册,与唐国强一起回忆当年在拍摄诸葛亮最艰苦的老年戏时,大家如何克服无锡冬日的冰冷,完成了愉快的创作;《红楼梦》化妆师胡焰在拍摄前曾觉得贾宝玉只有一个造型太单一了,于是自己琢磨,才有了贾宝玉更为丰富的造型;来自北京电影制片厂的崔洁,是唯一坚持跟了86版《西游记》拍摄全程的化妆师,所有人物造型都出自她的匠心巧手;《水浒传》的动作指导赵箭最难忘的则是鲁智深打山门的戏份,当时拍了几遍之后,臧金生的肘全部烂了,但他一声不吭,一直坚持到完成为止。

  “六小龄童”章金莱回忆了《西游记》中很多难忘的“替身”戏。他透露,《西游记》片头那个腾空而起的身影,属于一位跳水队员;弼马温“放马”的奔腾画面,是请了一位解放军来驾驭的;第一集划竹筏的剪影,是一位船工完成的;真假美猴王斗智斗勇的时候,另一位美猴王的扮演者是中国京剧院的丁健先生。“我一直记着这些名字,借着节目向经典致敬的同时,我也向这些无私的幕后英雄们表示深深的敬意”。

  新京报记者 张赫

只不过现在的识海状况很不妙,黑影不顾一切想要谋夺他的肉身,在识海内无所顾虑,差点让其崩碎,可以说,如果在激战一段时间,也许无需黑影继续出手,就足以让姜遇的真灵灰飞烟灭。这是十分正常的招呼手段,姜遇却瞬间炸毛,须发皆张,一股寒意直刺心间,他急转过身,动作迅捷,拳头上面流转着金色神辉,向着徐行之的手横切而去。不过,我石府接管此处后,要想构建固若金汤的坚固防线,还是要多下上一番功夫的,恐怕难免要大兴一番土木了。 (责任编辑:张媛)